王根荣医生的科普号

有人说， 类风湿关节炎是“不死的癌症”，就其顽固性和经久不愈来说，应该是描述得恰如其分，但凡事不能这么悲观，只要正规积极治疗，还是能得到有效控制，保持长期稳定的，医生在实践中积累了如下经验供广大患者参

科罗拉多大学风湿病学专家Sterling G. West博士在该校主办的一场内科学会议上指出，非药物治疗是纤维肌痛治疗的重要组成部分，但它却在很大程度上被忽视了。 包括身体锻炼、心理支持和压力管理在内的非药物治疗，在纤维肌痛的治疗中非常重要却常被忽视。在温水中锻炼是关节炎基金会强烈推荐的一种非药物治疗。 纤维肌痛非药物治疗的核心要素包括患者教育、身体锻炼、睡眠卫生、心理支持和压力管理。West博士推荐2个针对纤维肌痛患者的教育网站：www.fmaware.org和www.knowfibro.com。他尤其青睐后者。“这个网站会告诉患者，能否好转取决于他们自己。不要怨天尤人，而必须积极尝试改善现状。”身体锻炼的重点是有氧运动。患者应当了解到，不论病痛较重还是较轻，锻炼都很重要，而且在刚开始锻炼时，疼痛可能反而加剧。纤维肌痛患者对药物及其副作用尤为敏感，对锻炼也是如此。与开具药物处方一样，制订锻炼计划也必须从低强度开始，然后逐渐加量。不妨从每天锻炼15分钟开始，然后每过1周就增加5分钟/d，直至达到每天锻炼30分钟。锻炼强度应当逐渐增加至中等强度，或达到最大心率的75%。如果一开始感觉在地面上锻炼太过疼痛，改在温水中锻炼是一个不错的替代方案。关节炎基金会在每个州都创办了泳池温水锻炼项目，纤维肌痛患者均可参加睡眠呼吸暂停在纤维肌痛患者中相当常见，而且其中很多患者其实并未明显超重。在对其疼痛进行综合性治疗时，睡眠呼吸暂停也是必须解决的一个问题。临床医生在初次诊治1例纤维肌痛患者时常常需要求助于有经验的精神科专家。West博士在采集病史时总会问2个问题：你是怎么应对疼痛的？你是否觉得疼痛迟早会好转的？“如果患者对第2个问题给出了否定的答案，那麻烦就大了，因为患者自己已经出现了灾难恐惧，这就意味着你需要向善于处理疼痛问题的精神科专家求助。”在另一种情况下，精神科专家的帮助也至关重要：纤维肌痛患者早年有性和(或)躯体受虐待经历。病情最重的纤维肌痛患者常常有这样的经历。“这些患者可能以前从未被问过与早年受虐待经历有关的问题。如果你要揭开这块疮疤，最好能有这方面的专业人士在旁辅助。”有强证据支持采用认知-行为疗法改善疼痛、疲乏、躯体功能和情绪。据估计，约有600万美国成人患有纤维肌痛，其患病率比痛风更高。临床试验数据显示，各类药物治疗纤维肌痛“最多也只能算略有效”，“30%~40%的患者用药后可使疼痛缓解40%~50%”。而这还只是平均水平，实际上药物治疗对某些患者效果良好，而对另一些患者则完全无效。我们在给药之前并不能预判谁有效、谁无效，只能先用一种药，如果无效就换一种，直至找到疗效最佳的那种药。 疗效证据最强的药物包括美国食品药品管理局(FDA)已批准的度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林，以及属于超适应证使用的文拉法辛、加巴喷丁、环苯扎林和三环类抗抑郁药物。West博士建议，如果患者买不起已获准的药物，那些超适应证使用的药物是不错的选择，它们都有着相当数量的文献支持且相对便宜。据估计，要想使疼痛减轻30%，需要采用度洛西汀治疗7.2例患者，或用普瑞巴林治疗8.6例患者，或用米那普仑治疗19例患者。“我会根据患者的主诉选择药物。”例如，对于1例患有疼痛、明显疲乏和抑郁情绪的患者，适宜选用度洛西汀(欣百达)，该药颇令人意外地还被批准用于治疗骨关节炎疼痛。假如患者主诉疼痛、认知功能障碍或“fibrofog”和疲乏，米那普仑(Savella)可能会有较好疗效，用法是从早上12.5 mg与食物同服开始，每周增加12.5 mg/d，逐渐增至50 mg bid。如果疼痛伴睡眠紊乱，则常常对普瑞巴林(乐瑞卡)有良好应答，初始剂量为睡前50 mg与食物同服，每周增加25 mg/d，逐渐增至150 mg/d以上，如果有必要的话可在早上加服1次，最大剂量为225 mg bid。曲马多作为一种追加利基药物的疗效获得了“轻度”证据的支持，用于基线药物治疗不能有效缓解疼痛的患者。该药对纤维肌痛的疗效并不是通过其广为人知的mu-阿片受体激动作用，而是通过5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制机制。West博士对曲马多的用法是，从25 mg/d开始，每周增加剂量，逐渐增至100 mg、4次/d的最大量。能结合不同作用机制且获得了疗效数据支持的合理联合用药方案包括，米那普仑+普瑞巴林、文拉法辛+加巴喷丁、氟西汀+阿米替林/环苯扎林。除了普瑞巴林和加巴喷丁之外，几乎所有获得推荐的纤维肌痛治疗药物都会调节5羟色胺。因此，需要警惕患者出现自杀意念和5羟色胺综合征。一种检查突发5羟色胺综合征的简单方法是，定期评估患者的深部腱反射。“如果一位患者的过度反射突然大大增多，你就必须开始逐渐减少给药剂量，以免增加5羟色胺综合征的风险。”West博士指出：“在循证证据与临床上实际所用药物之间存在鸿沟。”2011年美国疼痛学会年会上报告的REFLECTIONS研究数据就凸显了这一鸿沟。REFLECTIONS是一项由礼来资助的纵向研究，招募了1,700例纤维肌痛患者和91名医生。这些医生共开具了186种不同药物的处方用于治疗纤维肌痛。仅有1/4的医生使用了FDA批准的药物。相当常用，尽管没有任何证据表明阿片类药物和非甾体抗炎药对纤维肌痛有效，专家们也认为这些药物没有帮助，但它们却常被用于纤维肌痛患

狼疮患者不要阳光曝晒，特别是有皮疹和光过敏者更应避免，户外作业时应戴草帽、打伞、穿长袖衣和使用防晒霜(SPF>15)，避免使用有刺激性的化妆品、头油, 面部忌用碱性肥皂及油膏，不要染发、纹眉或硅胶隆胸。

中华中医药学会风湿病分会秘书长 姜 泉第一节 中西医结合治疗的优势及原则 中西医结合治疗系统性红斑狼疮（SLE）已作为行之有效的方法而广泛应用于临床。众多学者的研究认为二者的结合不但可以发挥中西药物的优势，而且可以提高疗效，尤其对难治性病例更可发挥协同作用。张氏曾对1029例SLE患者的临床治疗进行分组研究，中西医结合治疗组的有效率为90.1%，均高于单纯中药或西药组，临床统计有显著性差异。我们认为中西医结合治疗SLE的目的及优势在于：一．减少SLE并发症的发生 SLE病情复杂，可引起全身多系统损害，因此需要长期应用激素及免疫抑制剂的治疗，这不可避免地带来如感染、骨股头坏死等严重并发症，尤以感染的发生率最高，而且是患者死亡的主要原因。感染的防治是重要的临床课题。有些医生在使用激素及免疫抑制剂的同时，习惯加用广谱抗生素预防感染，这显然是不正确的,滥用抗生素可造成临床感染菌株复杂，尤其容易引起菌群失调、霉菌及临床耐药性，使SLE更不宜控制。清热解毒中药具有良好的抗病毒及抗真菌作用；益气健脾补肾等中药更可提高人体的抗病能力，防止感染发生；健脾和胃中药可以减少免疫抑制剂对胃肠道的刺激；益肾填精药可以防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过度抑制。二．改善症状，提高生活质量 糖皮质激素及免疫抑制剂的合理使用可以迅速缓解病情，提高生存率。但随之带来的副作用如枯兴氏征、脱发、月经不调等，使患者惧怕激素，心理压力大，生活质量下降。因此好的治疗方案应该是在病情好转的同时又不影响生活质量。辅以中药治疗可使疗效增加，并可以减少激素用量，使患者能够接受治疗，提高生活质量。三．巩固疗效，减少病情复发 在病情稳定期撤减激素及免疫抑制剂中，中药的辨证治疗则上升为主导地位。一是可以顺利撤减激素，防止病情反跳；二是长期服用中药可以减少病情复发，继续巩固疗效。现代药理研究证明，清热养阴药物可显著减少激素的副作用，又不影响激素的治疗效果；益气温阳药物具有提高低下的肾上腺皮质功能，对抗皮质萎缩，有类激素样作用。四．中西药的协同作用 对SLE难治性病例，中西药物联合治疗可以迅速控制病情，既可以各自发挥作用，又可以相辅相成，并可以减轻脏器损害。尤其是顽固性病例，病情复杂及对西药治疗不耐受者，这种协同作用愈发重要。大量文献报道中药具有调整免疫功能，改善异常免疫状态、抗炎、抗血凝、促进微循环、减轻免疫异常造成的内脏损害等多方面药理作用。五．中西医结合治疗的应用原则 必须采用辫病与辨证相结合的方法，在SLE早期及不典型期仅有皮疹、关节肿痛等症状时可首先采用中药辨证治疗，随时观察病情变化；若在急性进展期或有脏器损害时则积极应用激素或免疫抑制剂治疗，迅速控制病情，保护重要脏器，为继续治疗争取时机；病情稳定期，则发挥中医药养阴益气、扶正固本、改善体质、调节机体免疫功能、稳定病情的优势，最终使病情缓解，提高生活质量，恢复劳动力，延长生存时间，降低死亡率。第一节：中医治疗一、中医常见证候的辨证治疗（一）热毒炽盛证主症：起病急骤，高热持续不退，面部红斑或手有红斑，关节肌肉疼痛，尿短赤，甚有神昏抽搐，舌红苔黄，脉滑数或弦数。 辨证分析：外感温热暑湿之邪，或外感风寒湿邪，郁而化热，热毒入里，邪留气分，症见突然高热持续不退；热毒瘀滞，阻隔经络则关节肌肉疼痛；热邪伤津可见咽干口渴；热扰心神则烦躁不已；舌红苔黄，脉滑数或弦数均为热毒炽盛之象。本症是热在气分营分，属实证，以高热、红斑、舌红为辨证要点。治法：清热凉血 解毒化斑方药：清瘟败毒饮或化斑汤加减生石膏30（先煎） 生地30 黄连10 黄芩10 知母10 玄参15 赤芍15 连翘15 绿豆衣30 丹皮10 银花炭15 水牛角15临床研究：本证常见于SLE的急性活动期或重症狼疮表现，有神昏抽搐者见于中枢神经狼疮，实验室检查中，常有血沉增快，ANA高滴度阳性，抗双链DNA抗体阳性，血清补体下降。许多医家的临床报道，对此证选方用药各具特点：高热不退者可服用安宫牛黄丸、局方至宝丹，或用醒脑静注射液10-20ml加入葡萄糖液体中静点；有的医家善用生玳瑁或羚羊角粉、寒水石、生大黄等加强清热之力；红斑明显者加白花蛇舌草、蚤休、紫草等加强凉血解毒之力；关节肌肉疼痛明显加忍冬藤、桑枝、秦艽等清热利湿通络之药。咽痛者加山豆根。免疫药理研究证明清热解毒药可控制免疫复合物的生成，防治感染。（二）阴虚内热证主症：持续低热，斑疹黯红，脱发，口舌生疮，关节肌肉隐痛，手足心热，腰膝酸软，烦躁不 寐，口干咽痛，舌红苔少，脉细数。辨证分析：温热之邪日久伤阴，虚热内生，而出现低热；热灼血络，日久生瘀，瘀热互阻，见暗红色斑；肾阴不足，精不化血，腰膝酸软；毛发失养故见脱发；血不养肝，筋脉失养而关节肌肉隐隐做痛；心火亢盛见口舌生疮；热扰心神见烦躁不寐；舌红苔少，脉细数均为阴虚内热之象。本证特点属虚属热，以低热、斑疹黯红、腰膝酸软、舌红苔少为辨证要点。治法：养阴清热方药：知柏地黄丸合玉女煎加减生地30g 知母15g 生石膏15g 黄柏10g 茯苓10g 泽泻15g 女贞子15g 旱莲草15g 丹皮10g虎仗15 炙龟板10g临床研究：本证属于SLE慢性活动期，病程较久，多数患者均服用过激素，激素类似中药纯阳之品，大辛大热必耗伤人体真阴，故在使用激素或激素撤减期，患者均可出现阴虚之象。实验室检查中，ANA滴度下降，双链DNA抗体可正常，血沉下降，血清补体可升高或正常。各家研究中，有的学者认为，此型临床辨证约占28.9%，是中医治疗中最常见的证型。低热不易消退者加青蒿、地骨皮、白花蛇舌草等加强退热之力；脱发明显加枸杞、何首乌、桑椹等养阴生发之品；口舌生疮者加莲子心、玄参等；关节肌肉隐痛者加鸡血藤、防己等通络之药；面部暗红斑加当归、川芎等养血活血药；如有乏力等气虚之象 加黄精、黄芪等益气而不温热伤阴之品。（三）瘀热痹阻证：主症：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，双手变白变紫，口糜口疮，下肢散在暗红色斑甚溃烂，低热缠绵，月经不调，尿短赤，舌黯红有瘀斑瘀点，脉细弦。辨证分析：外感六淫之邪，郁而化热，或阴虚火旺，热邪未能从表而解，传入脏腑经络，如古人云：“热附血而愈加缠绵，血得热而愈形胶固”，瘀热互结而发诸症。瘀热发于肌肤，可见手足瘀点累累和暗红斑；阻塞经络见双手变白变紫；瘀热深蕴营血，伤及血络，腐烂肌肤故见下肢散在暗红色斑甚溃烂；瘀热伤及肾络故出现尿短赤；舌黯红有瘀斑瘀点，脉细弦均为瘀热之象。治法：清热凉血、活血散瘀方药：四妙勇安汤加味玄参30 g银花30g 生地30g 当归15g 丹参30g 川芎10g 赤芍15 鸡血藤30g 牛膝15g 柴胡10g 水蛭3g临床研究：常见于SLE活动期，以血管炎表现为主者，可见到多脏器损害，尤以肾损害最为常见，并可见于抗磷脂抗体综合征。实验室检查指标多呈异常，高滴度ANA，抗双链DNA（+），抗心磷脂抗体（+），ESR增快，血小板减少，蛋白尿及血尿等。中药活血药具有抗血栓及免疫抑制作用，可有效改善血管炎症状。临床注意选用活血药宜用凉血活血药，少用或不用温通活血药，以免加重瘀热。肢端红肿明显加红藤15g、白花蛇舌草30g，加强清热解毒之力；肌肤溃烂或流脓血加土茯苓30g 以清热利湿或配黄芪15g以益气生肌；如有出血倾向时少用活血药，加仙鹤草30g 藕节15g 生地榆30g以凉血止血；关节肿痛加虎杖15g 忍冬藤30g；月经不调加当归15g 益母草15g；有雷诺氏现象加桃仁10g 红花10g 枳实10g 。（四）风湿热痹证：主症：双手指肿痛，四肢大关节游走性疼痛，关节僵硬，肌肉酸痛，舌红苔黄，脉滑数或细数。辨证分析：外感风寒湿之邪，入里化热；或内有湿热毒邪复感外邪，痹阻经络关节而发关节诸症。湿热痹阻，气血不通，故见关节肿痛；风邪善行而动，故关节疼痛为游走性；湿邪重着阻滞经脉，故见关节僵硬；舌红苔黄，脉滑数或细数，为湿热之象。治法：清热利湿、祛风通络方药：宣痹汤加减防己15g 生苡仁15g 连翘10g 忍冬藤30g 赤小豆15g 牛膝15g 虎杖15g 秦艽15g土茯苓15g 威灵仙15g临床研究：关节疼痛可以是SLE的首发症状，在轻度SLE患者或缓解期患者中常为主要临床表现，以关节漫肿为特点，常无关节畸形，临床要注意与类风湿关节炎相鉴别。此证在中医治疗中占据重要地位，通过中药治疗，可缓解关节肿痛，并可控制早期SLE症状；在缓解期时可预防疾病发作。关节肿胀明显时加泽兰15g 猪苓15g 生苡仁15g；疼痛重者加青风藤15g 海风藤15g或用马钱子粉0.3g冲服；伴有发热者加红藤15g 石见穿30g知母15g；关节窜痛者加祛风通络药，防风15g 羌活10g ，以上肢关节表现为主者加片姜黄10g 桑枝30g 葛根10g；以下肢关节为主者加牛膝15g络石藤30g。（五）脾肾阳虚证主症：下肢或全身浮肿，腹胀满，呕恶，腰膝酸软，尿少，面色无华，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡胖苔白，沉细弱。辨证分析：疾病日久，肾阳受损，肾阳衰微，不能制水，气化不利而发水肿，腰为肾之府，肾属下焦，下焦水道不利，故肿势多从下肢开始，《素问 ?水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。腑肿者，聚水而生病也。”肾阳不足，命门火衰，脾土虚弱，运化失司，清浊升降失常，而见腹胀满，呕恶等；脾肾阳虚不能温煦四肢，充养机体，可见神疲乏力，畏寒肢冷等；舌淡胖苔白，沉细弱。为脾肾阳虚之象。本症特点为病在脾肾，属虚寒症，以下肢或全身浮肿，畏寒肢冷，舌淡胖苔白为辨证要点。治法：温阳行水 、补益脾肾方药：真武汤和济生肾气丸加减茯苓15g 泽泻30g 猪苓15g 白术15g 淡附片6g 熟地30g 大腹皮10g 黑大豆30g山萸肉10g 山药10g 竹茹10g临床研究：多见于SLE慢性期中的狼疮性肾炎、低蛋白血症、慢性肾功衰竭等症，患者预后多不好。实验室检查中，多有尿素氮、肌酐升高，白蛋白低，血红蛋白低。此证常由阴虚内热证演变而来，阴虚及阳，故除见阳虚症外，尚可见到低热、口干咽干等阴虚症，可加用知母10g 地骨皮10g；尿少加仙茅15g 肾精子10g；浮肿明显加玉米须30g 赤小豆30g等；腰膝酸软者加仙灵脾15g菟丝子15g ；气虚明显加太子参15g；贫血者加当归15g 白芍15g。（六）气血不足证：主症：面色苍白，神疲乏力，心悸，头晕眼花，舌红苔薄，脉细数无力。辨证分析：因邪热伤气耗津，致阳明生化无权，水谷精微无以输布全身；或因久病，脾胃受损，气血生化之源不足，而气血双亏。气虚出现神疲乏力；营血不足不能上荣头面而出现面色苍白，头晕眼花等，心血不足而见心悸。本症特点是病在心脾，以神疲乏力，面色苍白，心悸为辨证要点。治法：益气养血方药：八珍汤加减太子参15g 当归15g 白芍10g 生地15g 熟地15g 白术10g 茯苓10g 黄芪30g 黄精30g临床研究：多见于SLE血液系统损害者，以白血球减少、红细胞减少为主或轻度血小板减少；也可见到心脏损害中以心肌损害为主者。以白细胞减少为主者加女贞子15g 茜草15g；以红细胞减少为主者重用当归30g大枣5枚，阿胶或鹿角胶烊化后口服；血小板减少加花生衣10g 羊蹄根15g；手足麻木者加鸡血藤30g；心悸明显加远志10g 柏子仁15g。（七）气阴两虚证主症：神疲乏力，汗出气短，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔少，脉细无力。辨证分析：久病不愈，或大量攻邪治疗，气阴耗伤，既有肺脾肾三脏元气亏损的症状，又有五脏津液内耗，营阴不足的症状。气虚可见神疲乏力，汗出气短等症；阴精不足，不能充养机体可见腰酸耳鸣等；阴虚发热而见手足心热；舌红苔少，脉细无力为气阴两虚之象。本证特点以正虚为主，病变部位可在五脏，以五脏气阴不足为主。治法：益气养阴方药：生脉饮加味太子参15g 生地30g 麦冬10g 黄精30g 黄芪15g茯苓10g 女贞子15g 白芍15g枸杞15g 临床研究：本证多为SLE缓解期表现，以全身症状表现为主，已无活动期症状，实验室检查多正常。在演化过程中可挟有不同的邪气，或有瘀血，或有痰湿，或有肝郁，因此临床医家认为此证治疗当以平补为主，不可过用大量益气助阳之品，以免助邪；并根据挟邪的不同或加活血化瘀法，或加清化痰热法，或加疏肝理气法。（八） 肝肾阴虚证：主症：腰酸痛，脱发，关节酸楚，乏力，头晕耳鸣，口燥咽干，月经量少或闭经，舌淡红少苔，脉细。辨证分析：因久病劳伤，或温热之邪耗伤肝阴及肾阴所致，可由肾阴不足导致肝阴不足或肝阴不足导致肾阴不足。腰为肾之府，发为肾之余，肾阴虚故见腰痛酸软，脱发；《灵枢?海论》曰：“髓海则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”故见头晕耳鸣；肝肾精亏血少，冲任失养，故见月经量少或闭经；舌红少苔，脉细为肝肾阴虚之象。本证特点以正虚为主，病变部位在肝肾。治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加味生地30山萸肉10山药10丹皮10茯苓10泽泻10赤芍15首乌15当归15随症加减：头晕明显加枸杞10菊花10；耳鸣者加蝉衣6；闭经者加益母草15；口干者加玄参15；有低热者加知母15地骨皮15。临床研究：此型多见于SLE缓解期的患者，免疫指标大多正常， 激素多减至维持量，此时的治疗以稳定病情为主，补益肝肾法 可减少激素及免疫抑制剂的副作用，尤对脱发的治疗疗效较好，并可防止激素撤减中的病情反跳，因此可作为长期用药的选择。第四节 特殊器官损害的中西医结合治疗一．狼疮性肾炎（ Lupus nephyitis LN） 狼疮性肾炎（LN）是SLE最常见的脏器损害，病变程度直接影响预后，治疗的效果常与疾病活动、LN病理分型有关。早期诊断、早期治疗、早期控制至关重要，如果病情不能得到控制，会逐渐发展为肾病综合征直至肾功能衰竭。1.LN的肾炎期治疗（一）西医治疗1．临床轻型病变：以无症状性蛋白尿及血尿为主，24小时尿蛋白定量＜3.5g，尿肌酐及尿素氮多正常。治疗可用中小剂量强的松，常用剂量为每天1mg/Kg，早晨8点前口服，短期内既可消除蛋白尿。症状缓解后4周内逐渐减量，通常每次减5mg，待减到10mg时，减量速度放慢，每次可减2.5mg直至最小维持量；若需长期用药则隔日口服5～10mg，可最大可能减少激素副作用。若激素疗效不佳时可选用免疫抑制剂。环磷酰胺（CTX）对肾功能有保护作用，文献报道激素治疗LN的近期疗效 与CTX无显著性差异，长期应用可引起肾小球纤维化从而加速肾功能恶化的进程，因此多数专家认为对LN的治疗首选CTX。临床通常采用小剂量口服或静注的方法，口服量为50～100mg/天；静注则用200mg加入生理盐水20ml中，隔日一次或每周二次。蛋白尿消失或肾功能恢复时，逐渐减少治疗次数，治疗周期在6～8个月，总量可达8～12g。2．LN进行性加重时，患者常全身症状明显，蛋白尿增加，24小时尿蛋白定量≧3.5g/天，肌酐及尿素氮异常， 1986美国国立卫生研究院（NIH）首次报道了环磷酰胺静脉冲击治疗LN的优越性，10年终末期肾衰发生率小于10%。国内外也相继报道了CTX冲击治疗重症LN，在控制临床症状，改善各项临床指标方面疗效显著，其中终末期肾衰的发生率显著低于单纯用激素治疗者。具体用法为CTX800～1000mg加入生理盐水100～200ml中静点，滴注时间半个小时至1小时，2周或4周滴注一次。冲击4～6次后大多数蛋白尿消失，肾功能改善，之后可逐渐减少用药次数，每2～3个月冲击一次。在冲击中要进行“水化疗法”，可静点5%GS500-1000ml，或嘱患者大量饮水，以防止出血性膀胱炎。国内外均有报道，冲击治疗的副作用并不比小剂量应用CTX多，但大量应用CTX影响性腺，对卵巢有毒性，可引起女性闭经，因此有的专家主张静冲起效症状缓解后，应停用静冲疗法，改为硫唑嘌呤口服，每天50～100mg，维持疗效。（二）中医治疗中医认为LN发生是由于内因与外因两方面因素造成的，内有肾脏亏损，外感六淫及疮毒之邪，LN早期及活动期常以邪实为主，尤以湿热毒邪最为常见，其证型多为热毒炽盛、湿热壅滞、阴虚内热，常用治疗方法是清热解毒、利湿消肿、养阴清热。1．辨证施治（1）热毒炽盛证主症：发热、咽痛、或有轻度浮肿、尿少色赤、舌红苔黄。辨证要点分析：感受热毒之邪或湿郁化热，热毒入里而见发热；热毒蕴于下焦，灼伤血络而致尿少色赤等症。本证属热属实，以少量蛋白尿及镜下血尿为特点，是LN轻型改变，经治疗症状常能明显缓解。治法：清热解毒利湿方药：黄连温胆汤加减黄连6g黄芩10g栀子10g赤芍10g银花15g白花蛇舌草30g半枝莲15g丹皮10g连翘10泽兰15随症加减：镜下血尿明显用白茅根30g、藕节15g、地榆15g、大小蓟各10g等凉血；止血药可选用炒侧柏叶、大黄炭、血余炭等；有浮肿者加茯苓皮15g冬瓜皮15g。（2）湿热壅盛证：主症：尿黄、尿液浑浊、下肢沉重或轻度浮肿辨证施治：湿热久滞，郁而化热，中焦脾胃失于升清降浊功能，三焦壅滞，水道不痛而致诸症。中医认为尿液中因有蛋白、细胞和管型出现的尿液浑浊，主要因湿热所致。治法：清热利湿消肿方药：猪苓汤加减赤小豆30g泽泻15g苡米15g土茯苓30g车前草15g白术10g冬瓜皮15g猪苓30玉米须30g随症加减：蛋白尿明显加黄柏10g苍术15g；口干咽痛者加连翘10g玄参15g（3）阴虚内热证：主症：腰膝酸软、手足心热、头晕耳鸣、舌红苔少、脉细。辨证施治：病变日久或热毒湿热伤及阴液，如吴鞠通言“热之所过，其阴必伤”，而有阴虚诸症。本证为LN病情恢复期表现，一般无蛋白尿及血尿。治法：养阴清热方药：大补阴丸加减生地30g玄参10g麦冬10g知母10g女贞子15g白芍10g龟板6g黄柏10g。此法既可治疗LN，又可减轻长期服用激素带来的副作用。随症加减：有水肿者加车前草15g；心烦热者加莲子心6g。（二）LN肾病综合征型临床主要表现是大量蛋白尿、低蛋白血症，可出现双下肢浮肿，但不一定有血胆固醇升高，如不及时治疗，多数可于2～3年内发展成尿毒症。实验室检查中尿蛋白定性多在（+++）—（++++）；24小时尿蛋白定量可在3.5～10g以上，总蛋白及白蛋白均明显下降，总蛋白常在50g以下，白蛋白在30g以下；血容量不足时，血尿素氮可以升高，血肌酐上升，血中补体降低。1．西医治疗（1）仍以糖皮质激素加免疫抑制剂疗效为佳。激素仍首选强的松，以中等剂量为宜，每日40～50mg晨起顿服，维持6～8周，待两周左右尿蛋白明显减少或消失，逐渐减药，减至每日总量10～15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效剂量，维持6～12个月。免疫抑制剂中首选CTX，但在选择是常规量或冲击量时需考虑病情是否活动。若处在活动期要以CTX冲击疗法为主，可用800～1000mg，2周或4周冲击一次，直至蛋白尿明显减少甚消失时减量，可3个月冲击一次。在病情非活动期时，CTX冲击疗效不明显，并可产生肾毒性，因此宜选用小剂量治疗法，CTX200mg，加入20ml生理盐水中，隔日或每周2次静注；或用硫唑嘌呤50～100mg/日维持量口服。（2）纠正低蛋白血症，尽量摄取高质量的蛋白饮食，如瘦肉、牛奶等；严重低蛋白血症引起血容量减低时，可间歇静脉点滴血浆或白蛋白。（3）适当用利尿剂，速尿40～60mg，静脉注射或每日口服2～3次；双氢克尿噻25mg，每日口服1～2次，氨体舒通20mg，每日1～2次。2．中医治疗本病属于中医“水肿”范畴，临床辨证要点是分清实证与虚症；实证为阳水，虚症为阴水。阳水多以风水相博、湿热为主；阴水者以脾肾阳虚为主。中医认为水肿与肺脾肾三脏有关，犯肺、伤脾、损肾是病情由浅入深的过程，临床症状复杂，不是一个以单纯正虚为主的疾病，其邪实一面不能忽视，虽古今各家偏重于脾肾阳虚，水湿潴留，但也注意患者常有皮疹、口苦咽干、尿少、苔黄腻等邪实内蕴之象，因此认为临床辨证以虚实夹杂为主。实证宜发汗、利尿、攻逐等祛邪；虚证宜扶正祛邪。（1）辨证论治风水相博证主症：眼睑浮肿继四肢全身浮肿，按之凹陷易复，伴发热咽痛，尿少，舌红苔黄，脉滑。辨证要点分析：体虚外感风湿，肺气壅闭，不能通调水道，下输膀胱，水流溢于肌肤而发诸症。其性属实，其水在表，多见于肾病初期或因感冒继发水肿者治疗重在疏风利水，使肺气得开，三焦水道通利，水液下输膀胱而利尿。治法：疏风清热，宣肺行水方药：越婢加术汤加五苓散加减生石膏15g（先煎） 白术12g 生姜6g 大黄6g 浮萍9g 泽泻12g 茯苓12g 甘草6g 赤小豆15g 随症加减：临床多用浮萍替代过于温燥的麻黄；水肿重者加冬瓜皮15g ；有汗出恶风等表虚证者加生黄芪15g；咽喉痛者加山豆根6g 连翘10g 。（2）湿热内盛证主症：浮肿较剧，下肢尤甚，按之没指不宜恢复，腹大胀满，胸闷烦躁，尿短少，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。辨证要点分析：脾失健运，湿从内生，郁久多从热化，湿热交阻，升降失常，三焦气化不利，水热内停而发水肿。其性属实，肿势甚，发展快，正虚尚不明显，治疗可用攻逐利水法以迅速消肿。治法：通腑泻热、利水消肿。方药：己椒苈黄丸加减防己15g葶苈子10g 生大黄6g 川椒目6g 大腹皮15g 猪苓15g 赤小豆30g 茯苓皮15g 泽泻15g随症加减：胸痞闷者加橘叶10g 丝瓜络10g；口燥咽干加玄参10g 麦冬10g。（3）脾肾阳虚证主症：全身高度浮肿，腹大胀满，恶心呕吐，小便短少，卧则喘促，舌淡胖苔白，脉沉滑。辨证要点分析：多由水肿实证失治，日久损伤脾阳肾阳，阳虚不能制水，气化不利，水液泛滥而发全身水肿，为阴水虚症。本证型多为LN重症表现，可有大量蛋白尿或肾功损害。治法：温补脾肾、利湿消肿方药：真武汤合实脾饮加减：熟附子9g（先煎） 茯苓15g 白术15g 泽泻15g 桂枝9g 车前子30g 大腹皮15g 厚朴12g 生姜6g随症加减：动则气喘者加补骨脂15g 莱菔子10g 白芥子6g；小便不利加冬瓜皮10g 肾精子10g；腰膝酸软加骨碎补15g 仙灵脾10g。 经验消肿方：每日玉米须30g煎水，长期服用；新鲜鲤鱼或鲫鱼500g，生姜20g 葱10g冬瓜皮30g，不放盐，煎服，宜长期服用，利尿效果好； 经验消蛋白中药：必需在辨证论治基础上选用。湿热内蕴证选用石苇、苡仁根、大蓟根、鸭跖草；瘀血阻滞者加益母草、怀牛膝、野山楂；肾精不足选用收敛固涩之品金缨子、莲须、芡实、益智仁、煅牡蛎、乌梅炭；肾阴虚者加女贞子、旱莲草、炙龟板；阳虚者加仙茅、仙灵脾、菟丝子、山萸肉。 LN肾病型属于SLE慢性活动期表现，患者病情较重，宜积极治疗，临床选药需慎重，中西药配合治疗仍能渴望疾病好转，防止进入肾功能衰竭期。(三)肾功衰竭期本病为SLE肾脏损害的终末期表现，预后严重。1．急性肾功衰竭常继发于感染及SLE活动，临床出现急性少尿或无尿，含氮的代谢产物排出急剧减少，迅速出现氮质血症，临床过程主要为少尿期或无尿期、多尿期及恢复期3个阶段。本病治疗原则是积极治疗原发病及并发症，控制疾病恶化，挽救生命，治疗需迅速积极。（1）原发病治疗：采用甲基强的松龙及CTX联合冲击疗法，可迅速缓解肾功恶化。但需严格掌握适应症是：患者体质尚可，机体可以耐受，有一定尿量；若少尿或无尿时需在透析疗法的配合下使用。待症状缓解，肾功指标下降后，分别给予强的松40～60mg/天及CTX200mg，隔日或每周2次静脉注射，以维持疗效。国内有人报道，在腹膜透析及血液透析的配合下，用联合冲击疗法治疗41例LN尿毒症患者，可逆缓解率为51.2%；病程在2年内且无肾萎缩者可逆缓解率达69.57%。联合治疗具有强大的免疫抑制作用，致使院内感染高，积极预防感染至关重要，大剂量输注免疫球蛋白可增加抗菌抗病毒效应。（3）中药治疗本病属中医“癃闭”、“关格”等范畴。中医认为肾脏受损，水湿浊邪不能排出体外而发病。少尿期以邪实为主，治疗多用利湿降浊、清热解毒等疗法；多尿期及恢复期以虚症为主，治疗多用益气养阴、补肾固摄法，从中医辨证看邪实仍是主要方面，只有湿热毒邪得去，正气方可升降正常。①湿热蕴结证主症：尿少、尿闭、恶心呕吐、胸腹痞满、大便不畅、舌苔黄腻、脉滑数。辨证要点分析：内蕴之湿日久热化，膀胱气化不利而见尿少；湿热停留三焦，气机升降失常，浊阴上逆，而发呕恶诸症。属虚实夹杂，以实邪表现为主，见于少尿期。治法：清热利湿降浊方药：猪苓汤合橘皮竹茹汤加减：猪苓30g 泽泻30g 橘皮10g 竹茹15g 苡米15g半夏10g 车前子15g 焦大黄10g 随症加减：临床根据湿热病邪轻重，配用其它清热解毒化湿之品，常选用：白花蛇舌草、红藤、连翘、蒲公英、石韦、葶苈子、白茅根等。②脾肾亏虚证主症：小便清长、少气乏力、腰膝酸软、食欲不振、舌质淡苔白、脉沉细。辨证要点分析：病程日久，肾气亏虚，封藏固摄失职，故出现小便清长等症，其性属虚，见于多尿期。治法：补肾益气方药：金匮肾气丸合香砂六君子加减：太子参15g 茯苓15g 熟附子6g 生地15g 山药10g 泽泻15g 白术10g 山萸肉10g 木香6g、砂仁6g随症加减：腰膝酸软明显，加桑寄生15、杜仲10、川续断15；水肿者可加猪苓15g、车前草15g、防己15g、苡仁15g等，并可加益母草30g加强活血利水之力；脘腹胀满、恶心呕吐者加法半夏10g苏梗10g大腹皮10g厚朴6g。2．慢性肾功能衰竭期（尿毒症）本病是LN终末期改变，临床可出现慢性水肿、高血压、充血性心力衰竭、酸中毒、慢性贫血、精神神经系统症状；肾脏B超可有肾萎缩，病理分型为硬化期，是SLE主要死亡原因之一。终末期LN中44%的患者临床及病理基本上无活动性指标，是非免疫介导炎症机理在疾病的发展中起主导作用。（1）西医治疗本病多不属于SLE活动期，激素及免疫抑制剂的治疗常不奏效，而且会加重肾损害，治疗要特别注意控制血压，临床多采用：①透析疗法：包括血液透析、腹膜透析、结肠透析及口服透析液，常根据病人的具体情况选定。②肾移植术是治疗的有效方法，在进行透析期间，有合适的供肾可做肾移植术。③对症处理：纠正酸中毒；控制高血压；贫血严重常用促红细胞生成素，每次50U/Kg体重，每周3次，6周后改为原用量的1/2或1/3。（2）中药治疗属于中医“水肿”、“虚劳”等病症的范畴。本病多因疾病日久，正气亏损，以气血亏虚、脾虚湿盛、肝肾亏虚为主；中医认为血中尿素氮、肌酐升高是因脏腑功能紊乱，邪毒不能排出，因此会有湿浊、瘀血等病理产物，临证常虚实夹杂，治疗以扶正兼祛邪为主。①辨证论治气血亏虚证主症：神疲乏力，面色萎黄，纳谷不香，舌淡苔白，脉细弱。辨证要点分析：久病机体元气不足，气血生化失源，为脾肾功能衰退的一种表现，常见于尿毒症贫血患者。治法：益气养血方药：八珍汤加减：太子参15g 白术10g 茯苓10g 当归10g 白芍10g 川芎10 黄芪15g 桑寄生15g 五味子10g 黄精15g 随症加减：腰膝酸软者加山萸肉10 枸杞子10。脾虚湿盛证主症：少气乏力，面黄虚浮，腹胀纳呆，尿少，下肢浮肿，口有尿味，舌淡苔白腻，脉濡滑。辨证要点分析：内经云“诸湿肿满皆属于脾”本证为脾阳不振，寒湿内生，脾被寒湿所困而发诸症，其性有实有虚，虚为脾虚；实为水湿停聚，治疗重在调理脾胃，为尿毒症最常见证型，尿素氮、肌酐升高明显。治法：健脾利湿 降逆化浊方药：温脾汤合黄连汤加减：党参10g 熟附子3g 厚朴10g 白术15g 苍术15g 土茯苓15g法半夏10g 黄连3g 焦大黄6g 猪苓15g 随症加减：浮肿明显加大腹皮15g 冬瓜皮15g ；恶心呕吐加竹茹15g； 纳呆腹满加砂仁6g 鸡内金15g；昏睡烦躁等精神症状者，为邪毒蒙蔽轻窍，需加用菖蒲10-15g；在调理脾胃的基础上，可选用温补平和，补而不滞的益肾药物如：仙灵脾10g 菟丝子10g 桑螵蛸10g等。阴阳两虚证主症：形体瘦弱，精神萎靡，少气懒言，形寒肢冷，小便短少而黄，舌红少津或有齿痕，脉弦细数。 辨证要点分析：久病不复，阴阳俱损，或阳损及阴，或阴损及阳，邪毒蕴久，累及多脏，是尿毒症的终末期表现，临床危重。治法：温阳补肾 方药：济生肾气丸加减：生地15 山萸肉10 山药10 泽泻15 茯苓15 枸杞子10 菊花10白芍10猪苓15 龟板6g女贞子15g 旱莲草15g随症加减：浮肿者加泽兰15g 仙茅15g；皮肤瘙痒加地肤子10g；②临床研究大黄通腑泻浊，荡涤三焦浊气是治疗本病的常用药物，临床证实大黄有降低尿素氮、肌酐的作用，汤药中常配用焦大黄以缓泻，对临床出现头痛、恶心呕吐、胸腹满闷、浮肿、尿素氮进行性升高者最宜选用，焦大黄常用量为6-9g；生大黄及其复方制剂常用于中医灌肠治疗，我院用生大黄30g 牡蛎60g 附子20g（先煎），浓煎120ml ，保留灌肠，每日1次，临床取得好的疗效。活血药物的配用至关重要，尤其是对肾脏硬化期病理改变者，可改善外周血流量，增加肾血流，改善肾小球功能。常用药物有丹参、川芎、赤芍、益母草、生三七、泽兰等；并可用丹参液30ml加入5%的葡萄糖中静脉点滴，每日一次。临床发现过于温补的药物如阿胶、鹿角胶、红参等，有升高尿素氮的作用，临床需慎用；另外经临床证实，木通有加重肾损害的作用，因此对肾功衰竭的患者，临床选用中药也要避免选用经临床或实验证明对肾功能有损害的药物。2．临床参考（1）LN的治疗关键是判定病情是否活动，临床观察须注意以下几个方面：尿蛋白及尿沉渣的异常是重要的临床观察指标，在LN的治疗过程中，尿蛋白在短期内不易消失且反复出现，因此每1-2周检查尿RT，或做24小时尿蛋白测定，如有近期新出现的蛋白尿或血尿常提示疾病的活动；肾功检测以血肌酐及肌酐清除率最能反应真实病情；终末期LN中44%的患者临床及病理基本上无活动性指标。（2）高血压伴肾功能异常，常提示为不可逆性病变，但需与间质性肾炎及药物影响鉴别；（3）血清免疫学指标观察以抗双链DNA最重要，国内外均有报道，抗双链DNA抗体正常与否常与肾损害呈正相关，现有报道称，补体C1q结合与LN的活动性相关。二．中枢神经狼疮本病常出现于狼疮活动期，多为重症狼疮表现，也称为狼疮性脑病。本病以弥漫性狼疮性脑炎最为严重，如不及时有效的治疗，常可引起脑组织坏死，脑细胞液化，危及生命，主要表现为昏迷、抽搐、头痛、恶心呕吐；部分患者表现为癫痫样改变或有脑血管病变如偏瘫等。（一）西药治疗1．首选甲基强的松龙1g/天冲击治疗，连冲三天，必要时1个月后重复冲击一次，直至症状改善，意识恢复；必要时可辅以静注环磷酰胺0.5～1mg/m2。待病情稳定后，要迅速减撤药物，防止继发感染。北京协和医院采用甲强冲击治疗狼疮性脑病18例，1～2周内病情可缓解，有效率72%；单秀霞等报道采用甲强冲击治疗3天，第4天合并环磷酰胺冲击治疗，后口服强的松40～60mg/天，4周为一疗程，结果显示4周、8周的缓解率分别为85%、93%。近年有报道用甲胺喋呤加地塞米松联合鞘内注射疗法治疗中枢狼疮，用量各10～20mg，临床有效率可达到90%，无明显全身副作用，鞘内注射可使药物直接进入病变组织而不受血脑屏障的影响，对常规治疗无效的患者可用此方法治疗。患者颅内压高出现头痛、恶心呕吐时用甘露醇脱水治疗； 2．有精神分裂样症状表现者，头痛、焦虑紧张甚至狂躁抑郁等，首先应排除激素副作用之可能，并可据不同情况予适当的镇静药（如氯丙嗪、安定等）及中等剂量的激素同用。治疗此种疾病需要时间和忍耐，不必要急于求成，许多患者的症状可在数周或数月内自然恢复，说明这种精神紊乱不能完全依赖药物治疗；忧郁症明显者需用抗忧郁症药物，如百忧解；3．对伴有阳性抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物，表现为中风的年轻SLE患者，可给予肠溶阿司匹林，每日100mg，同时抗凝治疗，先用肝素接着用华发令抗凝。4．表现为癫痫发作者需大剂量激素加对症处理，大发作或局限性发作首选苯妥英钠或苯巴比妥；精神运动性发作首选卡马西平或扑癫酮；小发作可用抗惊厥药（如安定）与同用，可有效控制病情。（二）中药治疗狼疮性脑病属于中医“昏迷”、“癫狂”、“痫证”等范畴，根据临床表现的不同，进行辨证施治，临床常见证型有：1．热扰心包证主症：高热神昏谵语，或伴躁动不安、舌红或绛苔黄、脉滑数。辨证要点分析：叶天士云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。因感受温热之邪，内陷心包而见高热神昏症，病势较凶险，本证可见于无菌性脑膜炎患者。治法：清热开窍方药：①安宫牛黄丸疗效最好，每服1丸，每日2～3次，昏迷者可将药物碾碎与温水混合，鼻饲入药，连用3天；②醒脑静注射液，此药是安宫牛黄丸的针剂，先用10～20ml加入25%的葡萄糖中静注，然后改用5%葡萄糖加醒脑静20ml静脉点滴，每日1次，连续静点7～14天。2．痰火上扰证：主症：起病急骤、面红目赤、急躁易怒、狂乱无知、打人毁物、不避亲疏、失眠、舌红苔黄腻、脉弦滑数。辨证要点分析：肝气郁结化火，火盛炼津为痰，热痰蒙闭清窍，心神逆乱而发诸证。此型主要为精神狼疮表现。治法：镇心涤痰、清肝泻火方药：生铁落饮加减胆星10g 浙贝15g 菖蒲10g 远志10g 玄参15g 黄芩10g 生铁落15g生大黄6g随症加减：腹满者加枳实10g；心烦躁口渴者加生石膏15g知母15g；失眠者加珍珠母30g龙齿30g。3．痰迷心窍证：主症：突然昏倒、四肢抽搐、口吐粘涎、心烦失眠、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑数。辨证要点分析：湿热痰浊内蒙清窍，而发诸证。此型多为癫痫大发作表现。治法：礞石滚痰丸加减礞石15g 大黄10g 黄芩10g 紫石英10g 龙骨15g 牡蛎15g 沉香3g 甘草6g随症加减：抽搐明显加生石决明30g钩藤15g；痰粘者加浙贝15g，竹沥水50ml分服。4．气滞血瘀证主症：头痛、脱发、精神抑郁、夜寐不安、舌质暗苔薄白、脉弦细。辨证要点分析：肝郁气滞，气病及血，血行不畅而成气滞血瘀。临床可见于狼疮性头痛，抑郁证等表现。治法：活血化瘀方药：通窍活血汤加减赤芍15g当归15g 川芎15g 桃仁10g红花10g 丹参15g 炙乳没各6g 白芷15g 柴胡10g 大枣5枚随症加减：抑郁明显者加合欢花15g合欢皮15g；不寐者加夜交藤15g；头昏沉者加菖蒲10g郁金10g。三．浆膜腔积液浆膜腔积液是SLE中最常见表现，为诊断标准及判断病情是否活动指标之一，包括狼疮性心包炎、狼疮性胸膜炎。心包积液及胸腔积液中均可查见ANA及低补体，多数是在胸部X线、B超及超声心动图检查中发现。患者有胸闷胸痛、喘憋、心悸、烦躁不安、咳嗽等症，大量积液时患者常难以平卧，但发生心包填塞者少见。临床需注意与LN慢性肾衰或低蛋白血症引起的浆膜腔积液相鉴别。（一）西医治疗以中等量激素为宜，如强的松30-40mg/天；或口服CTX50-100mg/天。（二）中医治疗：浆膜腔积液属于中医“心悸”“悬饮”“三焦痹”范畴。对以浆膜腔积液为主要表现的SLE，用中药治疗常能收到好的疗效。1．辨证论治（1）热郁积饮证：主症：胸闷胸痛、心悸、发热、面部红斑、关节疼痛、舌红绛苔黄，脉细数。辨证要点分析：外感热毒之邪，伤于血脉，邪热稽留不散，热扰心营或脏腑气机不利，上焦气化失司，不能通调水道，水积心下而发诸证。治法：清热蠲饮方药：清营汤和葶苈大枣泻肺汤加减生地30g 玄参15g 麦冬10g葶苈子15g 银花30g连翘15g黄连10g竹叶10g丹参15g大枣3枚g随证加减：胸闷明显加全瓜蒌30g苏子10g；关节疼痛加防己15g秦艽15g；伴咳喘者加浙贝15g法半夏10g。（2）饮留胸胁证：主症：胸胁闷痛，心悸怔忡，甚则不能平卧，咳嗽气促，或有发热，舌淡苔薄，脉沉细弱。辨证要点分析：医宗金鉴云：“悬饮者，饮后水留在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，近今之胁下有水气，停饮胁痛病也“。悬饮的发病部位在上在中，肺失宣降，脾失转输是本病的主要机制。治法：清热泻肺逐饮方药：葶苈大枣泻肺汤和五苓散加减葶苈子30g猪苓30g泽泻15g茯苓15g桑白皮15g地骨皮15g白芥子10g全瓜蒌15g大枣5枚随证加减：胸部满闷加薤白10g枳壳10g；胁肋胀痛者加郁金10g姜黄10g；咳嗽者加杏仁10g浙贝15g。四．狼疮性肝损害国内外均有报道，肝损害在SLE病程中并不少见，因多以亚临床表现为主，因此肝脏损害的严重程度常被忽视。SLE血管炎本身可引起肝脏损害，发生率为20-30%，多为无症状性肝大及/或肝功能异常；此外，也有报道出现慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、肝硬化表现者；近几年也有报道，活动期SLE无明显诱因出现严重黄疸及肝功异常。因此有的学者认为，肝脏损害可能与疾病活动性有关。（一）西药治疗：积极应用糖皮质激素加免疫抑制剂治疗，可控制疾病的发展。通常给予强的松30-40mg/天，口服，症状好转后逐渐减量；硫唑嘌呤50～150mg/天。但临床需注意因药物所致的肝脏损害，如非甾类药物及部分免疫抑制剂引起的肝功异常等，治疗一是减少或停用致药肝药物；二是给予促进肝细胞修复的药物，如益肝灵，每次2片，每日3次；复合维生素B等药物治疗。（二）中药治疗：本症属于中医“胁痛”“黄疸”“肝痹”等范畴。中医认为本症的产生多与肝气失于疏泄及感受湿热毒邪有关。单纯用中药治疗肝损害，临床受到好的疗效，可减轻肝脏损害程度，消除黄疸，肝脏肿大减轻或消失。1．辨证施治（1）邪热伤肝证：主症：右侧胁肋胀痛，黄疸可有可无，或黄疸轻微，纳呆呕恶，周身乏力，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证要点分析：素体蕴湿，复感外邪，湿热交阻，熏蒸阻塞肝胆经络，气机不通，不通则痛，而发胁痛等诸症。此证常有肝功损害或有黄疸表现。治法：清热利湿，疏肝利胆方药：茵陈蒿汤加味茵陈30g 大枣5枚 柴胡10g 白芍15g 茯苓10g 白术10g虎杖15g 砂仁6g川芎10g随症加减：伴发热者加银花15g 蒲公英15g 连翘10g；口苦者加苦参10g 黄芩10g；口中粘腻不欲饮食者加砂仁6g佩兰10g 焦三仙30g；胁痛明显者加元胡15g 姜黄10g；脘腹胀满者加厚仆10g 大腹皮10g。（2）肝郁气滞证：主症：胁肋胀满，每因情绪变动而增减，心烦起急，口苦口干，舌红苔薄白，脉弦数。辨证要点分析：情绪不畅，肝气郁结失于疏泄，气滞血瘀而发诸症。正如《医学正传》云：“怒则气逆，……或留于本经而发胁痛。又或步木太过而木气自甚，或岁金有余而木气被郁，皆能令人胁痛。”此证多为肝损害亚临床表现。治法：疏肝理气止痛方药：柴胡疏肝散加减柴胡10g 川芎10g 白芍15g 枳实10g香附10g 陈皮10g 郁金10g 栀子10g随症加减：心烦起急者加黄芩10g 莲子心6g；腹胀者加白术10g 大腹皮10g；善叹息者莱菔子10g 苏梗10g。（3）肝脾虚损证：主症：腹中气胀，疲倦乏力，纳食减少，面黄少华，舌淡胖苔薄白，脉弦细。辨证要点分析：肝木郁结，克伐脾土，造成肝脾俱损，脾胃受损更不能化生精微而养肝血，使肝血更虚。本证多有肝脏肿大，肝功异常，呈慢性病程。治法：疏肝健脾方药：逍遥散加减柴胡10g 白芍15g 当归10g 白术10g 茯苓15g 郁金10g 生熟地各15g 甘草6g 薄荷6g随症加减：腹胀较甚者加青皮10g 枳壳10g 大腹皮10g；伴有热象者加丹皮10g 栀子10g，则组成丹栀逍遥散；右胁下触及柔软包块者加丹参15g 姜黄10g 。2．临床研究通过大量中药的临床及药理研究，很多药物都有改善肝功能，促进肝细胞修复，减轻肝纤维化的作用。如具有降低谷丙转氨酶作用的中药有虎杖、姜黄、五味子、大青叶、黄芩、山豆根、败酱草、鸡内金、甘草等；具有减退黄疸作用的有茵陈、栀子、金钱草、大青叶、田基黄、大黄、黄柏、黄芩、虎杖、赤芍、郁金、泽兰等；具有抑制肝纤维化作用的有丹参、三七、柴胡、莪术、当归等；当归、白术、熟地、郁金、桃仁、泽兰等，还能改善白、球蛋白比值。另外猪苓提取物猪苓多糖能够促进肝细胞的修复和再生。五．狼疮性血小板减少性紫癜SLE患者血小板减少症约占50～70%，与SLE活动有关。血小板计数＞5万时，患者可无症状出现；若血小板计数＜2万，可出现四肢瘀斑、瘀点，鼻及牙龈出血；严重血小板降低时可出现颅内出血，临床应引起高度重视。（一）西药治疗：1．一般给予强的松0.25mg～1mg/kg.d治疗,可使血小板上升。2．严重血小板减少症，需用甲强冲击治疗，可使血小板暂时升高。3．疗效不好者，可切脾治疗，但远期疗效不甚清楚；或可用长春新碱静脉注射治疗，每周1次，每次2mg/㎡体表面积，连续用4周，但有效率仅为50%。4．粘膜出血明显甚有颅内出血倾向时，需静脉输注血小板；并可给予大剂量激素加静脉输注丙种球蛋白400mg/kg.d使血小板计数维持在5万以上。（二）中药治疗此症属于中医血证范畴，中医认为本病多因热毒炽盛、阴虚火旺或气血不摄所致，热迫血行而出血，血溢于肌肤而发紫斑。1．热毒炽盛证主症：鼻衄、齿衄，皮肤紫癜色鲜红，发热、舌红绛苔黄、脉弦数。 辨证要点分析：热毒入营，燔灼营血，邪热迫血妄行，故见出血诸症，其性属实属热。多见于SLE急性活动期表现，血小板下降明显，若有头痛神昏时为脑出血先兆，需配用西药抢救治疗。治法：清热解毒、凉血散瘀方药：清营汤加减水牛角粉3～6g（冲服） 生地30g 玄参15g 麦冬10g 丹参10g 黄连10g 银花15g 连翘10g 竹叶10g 白茅根30g 茜草根15g 大小蓟各10g随症加减：出血明显加云南白药3g或三七粉3～6g 仙鹤草30g 藕节15g；神昏者立即服用安宫牛黄丸1丸。2．阴虚火旺证主症：除可见衄血、紫斑外，还可见口干咽痛、手足心热、舌红少苔、脉细数。辨证要点分析：久病肝肾阴虚，阴虚化火，迫血妄行而发诸症，其性属虚热，为SLE慢性活动期表现。治法：滋阴降火、止血消瘀方药：知柏地黄丸合茜根散加减生地30g 知母10g 黄柏10g 山萸肉10g 丹皮10g 泽泻10g 旱莲草10g 玄参15g 茜草根15g 黄芩10g 侧柏叶15g 草河车10g随症加减：肌衄者加紫草10g 白藓皮15g；鼻衄者加白茅根30g 黄芩10g；月经量多者加血余炭30g艾叶炭15g。3．气不摄血证主症：月经淋漓色淡红，经期延长，龈衄，无或有淡暗色紫斑、头晕目眩、神疲乏力、心悸气短、面色苍白或萎黄、舌淡脉细弱。辨证要点分析：因久病脾气虚弱，不能统摄血液，血溢于脉外而发诸症，其性属虚，以气虚症状表现为主，出血不明显，为慢性稳定期表现。治法：益气摄血方药：归脾汤加减党参10g 黄芪15g 白术10g 茯苓10g 远志6g 木香6g 龙眼肉10g 当归15g 大枣10g 紫草10g 棕榈炭15g随症加减：月经淋漓者加三七粉3g；龈衄者加五倍子10g。除辨证治疗外，临床用药常根据出血部位的不同，配用以下药物：鼻衄者加白茅根、山栀炭、藕节；齿衄者加枸杞子、生石膏、知母、血余炭；眼结膜出血者加山栀、女贞子、旱莲草；咳血者加白芨粉、侧柏炭；便血者加地榆炭、槐花、郁李仁；月经量多者加棕榈炭、焦艾叶、煅龙牡；内脏出血者重用白芍。第五节 稳定期的治疗及预防 SLE患者多数经糖皮质激素、免疫抑制剂及中药的治疗后，病情稳定。稳定期的标准是临床主要症状消失，各系统损害恢复，抗双链DNA抗体、C3、C4补体恢复正常。但因本病无法根治，因此常在某些诱因，如感染、妊娠、劳累、停药过早、长期日晒等因素影响下，病情复发。国内小样本的报道，75.3%的患者在一年内病情复发。因此如何使病情长期得到缓解，减少复发，提高患者的生存质量，是广大风湿病工作者的重要任务。我们认为防止病情复发的关键是一是减少诱因，二是中药的长期治疗。一．减少诱因1．在医师的指导下，正规减少或停服糖皮质激素及免疫抑制剂，不能突然停用或快速撤减。2．避免长期日晒及紫外线照射。3．注意个人卫生保健，坚持身体锻炼，预防感冒及呼吸系统、泌尿系、肠道等感染。4．定期去医院复查病情，一般每3个月至6个月期间，进行免疫指标及肝肾功能的检查。如果出现新的临床症状，要及时去医院，其目的是及早发现病情变化。5．妊娠是SLE复发的重要因素，因此要对育龄期妇女进行生育指导。如在病情缓解期怀孕者，要由医生严密监测病情，根据病情程度，决定继续还是终止妊娠。二．中药预防治疗大多数中药临床应用安全，故适用于长期治疗，尤其是在病情控制后，逐渐撤减激素时（一般在强的松口服量为10～15mg时，病情常有复发），以中药为主进行辨证治疗，可使激素顺利撤减至维持量或停服；可调节整体脏腑功能，提高机体免疫力，增强防病能力，减少疾病复发。中医认为，SLE为本虚标实，其本虚多为肝肾不足所致的真阴亏损，因长期慢性的病程加至使用激素及免疫抑制剂，更伤及肝肾气血，因此稳定期的患者以肝肾阴虚、气血两虚证候表现为主，但因毒邪长期留恋痹阻体内，故在正虚的同时又常有邪实的表现，治疗在扶正的同时需兼以祛邪。（1）肝肾阴虚，邪热痹阻：主症：腰膝酸软，毛发脱落，耳鸣，口干咽燥，舌红苔少，脉细数。治法：养阴清热方药：知柏地黄丸和二至丸加减随症加减：生地15g 山萸肉10g 山药10g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g知母10g菊花10g 枸杞子15g 女贞子15g 旱莲草15g 怀牛膝10g。有低热者加地骨皮15g 白花蛇舌草15g；乏力者加黄精15g；腰酸痛者加川断15g；。（2）气血两虚，湿热痹阻：主症：四肢关节肌肉酸痛，乏力，或有头晕，夜寐不安，舌红苔白或黄，脉细滑。治法：益气养血，清热利湿方药：当归拈痛汤加减当归15g 苍术10g 白术10g 太子参10g苦参10g葛根10g 知母10g 防风10g 黄芩10g 白芍15g鸡血藤15g。随症加减：乏力明显加生黄芪15g ；汗出者加浮小麦15g；畏寒者加淫羊藿15g；关节疼痛迂冷加重者加青风藤15g 威灵仙15g；失眠者加夜交藤15g 合欢花10g。

根据海内外医学研究结果显示：素食可以降低人体胆固醇含量。胆固醇在普通人血中含量越低越佳。素食者体内的胆固醇普遍比荤食者的含量低。 另外素食不仅能够降低血压，减少眼底网膜硬化现象的可能；而且素食是最

系统性红斑狼疮的患者妊娠可能会遇到许多问题，包括病情的加重，流产，新生儿狼疮和哺乳等。 以往的经验显示，超过50%的狼疮患者在妊娠期间会出现病情加重。其发生率在妊娠中的三个时期都很接近，但在中期偏多。然而，最近的30年内，尤其是妊娠早期疾病缓解的患者，在妊娠期间和产后病情加重的发生率正呈进行性减少，与非妊娠患者病情加重的发生率相似。这一改善可能是因为施与了比较积极的治疗（如激素用量的增加）以及在病情加重的患者及时终止了妊娠。国外的研究总结了狼疮加重的典型症状最常表现为全身症状，肾脏病变或皮肤关节受累。妊娠前有高血压、氮质血症以及狼疮活动性病变是妊娠期间狼疮病情加重的危险因素。 在妊娠期间出现脏器受损的患者应加强病情的监测，因为妊娠增加了原本功能不全脏器的负担，这一情况在有肾炎的患者中尤其重要。在不同的病情活动阶段，狼疮病情加重（或出现持续性症状）的频率不同，对疾病已缓解至少六个月的患者来说，病情加重的发生率从7%～33%不等，而对妊娠时有活动性病变来说，病情加重的发生率从61～67%。因此，应鼓励狼疮肾炎的妇女将其妊娠推迟到活动性病变稳定至少六个月以后。 流产是SLE患者遇到的另一重要问题。将近20-30%的SLE患者妊娠会发生流产，其总体发生率可能达到50%，远高于普通人群。在一项对203例狼疮患者的481次妊娠进行的回顾性对比研究中发现，在妊娠的狼疮患者中，自然流产，妊娠失败或死胎的发生率（21%）高于她们的朋友（14%）或亲戚（8%）。在有高血压、狼疮肾炎、低补体血症以及抗DNA抗体滴度增高或抗心磷脂抗体阳性的妇女中，流产的危险性增加。 尽管出现抗磷脂抗体并非必然预示流产，但是，有SLE和抗磷脂抗体阳性的患者自然流产的危险性明显增加。有一项综述复习了10项研究的554例狼疮妇女，发现抗磷脂抗体阳性（和没有该抗体的患者相比为38-59%对16-20%）、狼疮抗凝物（36%对13%）或抗心脂抗体阳性（39%对18%）的患者出现流产的机会明显增多。而且流产主要发生在妊娠中期。通过相应的预防措施，这些患者流产的危险性是可以降低的，因此，所有患SLE的妊娠妇女都应该做抗磷脂抗体的检查。 新生儿狼疮是妊娠的狼疮患者最关心的问题。它是一种被动传播的自身免疫性疾病，在患SLE的母亲中其孩子的发病率约为5%。一旦生出新生儿狼疮的患儿，该产妇下一胎发病的机会增至15%。 与新生儿狼疮最相关的因素是抗SSA和SSB抗体。一项研究收集了以下4组母亲的血清：其中孩子发生先天性心脏传导阻滞者57例；孩子出现新生儿狼疮的一过性皮肤表现，但未发现心脏受累者12例；有相关抗体，但所生孩子健康者152例；有自身免疫性疾病，妊娠时出现流产、死胎或新生儿狼疮早产死胎者30例。得出以下结果：（1）通过ELISA 方法检测，在生出心脏传导阻滞患儿、一过性新生儿狼疮、健康婴儿和死胎的母亲当中，抗SSA抗体的阳性率分别为100%、91%、47%、和43%，同样的方法检测该组产妇抗SSB抗体的阳性率分别为76%、73%、75%和7%。（2）高滴度的SSA抗体发生率在孩子有心脏疾病或一过性新生儿狼疮的产妇中比其它两组的高。（3）通过SDS免疫印迹法，在91%的心脏阻滞组中，SSA抗体阳性的产妇而不是SSB抗体阳性的产妇的血清至少能识别一种SSA抗原，明显高于抗52KD成份。相反，仅62%抗SSA抗体阳性而抗SSB抗体阴性的健康组识别52KD和/或60KD成份。根据该研究和其它相似研究的结果，可以得出下面的结论：SSA抗体为新生儿狼疮相关抗体。因为SSA抗体结合到胎儿心脏的抗原并阻止传导纤维的正常发育，在发病机制中十分重要。 研究还显示，大部分新生儿狼疮的婴儿其母亲为SSA和SSB抗体阳性，HLA A1, Cw7, B8, DR3阳性。受累的婴儿HLA DQA1*03 和 DQB1*03的发生率明显增高。SSA和SSB抗体滴度增高的产妇生出新生儿狼疮孩子的发生率增高。抗SSB抗体的IgG亚型可能与新生儿发生先天性心脏阻滞无关。抗U1 RNP抗体可能在少数SSA或SSB抗体阴性的产妇中发生新生儿狼疮有关。从无先天性心脏阻滞胎儿的母亲中分离并纯化的抗SSA抗体可引起兔子心脏阻滞，提示，可能多种因素决定了心脏受累的易感性。 大部分新生儿狼疮的胎儿出现轻微的综合征，包括一过性的红斑，主要分布在头皮和眶周部位，一般在产房照射紫外线后出现。因为IgG抗体的半衰期约为21-25天，本综合征具有自限性并且通常在3-6个月内消失。 然而，婴儿很少发生象先天性的心脏阻滞这么严重的症状。先天性心脏阻滞可以在妊娠第18-24周发现胎儿心动过缓得到诊断。胎儿通常在子宫的环境中能很好地耐受这种情况，但是，心脏阻滞通常是不可逆的，而且在出生前期，死胎的发生率很高。一项综述发现将近20%的患儿在出生早期就死了。大部分幸存者需要安装永久性心脏起搏器。 除了皮疹和先天性心脏阻滞外，新生儿狼疮还有其它的表现：其它的心脏异常包括右束支传导阻滞，二度房室传导阻滞，卵圆孔未闭，主动脉狭窄，法乐四联症，房间隔缺损，室间隔缺损，二尖瓣和三尖瓣反流，心包炎和心肌炎。 根据新生儿狼疮潜在的心脏表现及其相关的发病率和死亡率，对妊娠的SLE妇女推荐以下几点：（1）妊娠时应尽早行SSA抗体检测，如果胎儿发生了完全性心脏传导阻滞，出生前必须在怀孕第23周时开始用皮质激素（倍他米松或地塞米松）治疗，直到妊娠结束。尽管激素治疗不能改变心脏传导阻滞，但激素有助于抑制相关的心、胸包膜积液或心肌炎，并改善预后。（2）通过胎儿心电图检查来随访心脏传导阻滞的发展情况，并确定相关的心功能异常。（3）分娩后，儿科专家应该准备植入心脏起搏器。（4）如果孕妇的SSA抗体阳性，在整个妊娠期的大部分时间内胎儿没有发生心动过缓，则发生心脏传导阻滞的可能性很小，而且，新生儿狼疮的皮肤症状是良性的、一过性的，因而不必担心。 大部分的SLE患者可进行母乳喂养，然而，一些药物会进入乳汁，因此应该禁用免疫抑制剂，而且抗疟药和长效非甾体抗炎药不适合。短效的非甾体抗炎药和小剂量的强的松（＜15 mg/d＝似乎是安全的。 治疗要考虑两个方面的问题：监测疾病活动性并对有病情活动性的患者进行治疗。产妇应在每个孕期进行疾病活动性评价，如果有活动性病变监测频率应该增加。监测的内容应包括：（1）物理检查，包括测血压；（2）肾功能——尿液分析，血清肌酐浓度，24小时尿蛋白检测；（3）全血象检查，抗DNA抗体滴度和补体水平检测；（4）盆腔超声检查监测胎儿的发育情况；（5）抗SSA、抗SSB抗体和心磷脂抗体检测（在妊娠开始时进行）。 对于有血清活动增加证据而仍无症状的孕妇应该更加强监测。但不要因为单纯的血清学检查异常而增加治疗。 对患者进行治疗时必须注意以下事项：（1）用于治疗SLE的药物可能会通过胎盘而引起胎儿伤害。因此，在给孕妇治疗的时候必须反复衡量治疗的风险、利益和SLE病情活动危险之间的利弊得失。（2）妊娠期的肾炎需要特殊的照顾，因为它可能引起病情加重，并与先兆子痫相混淆。（3）对抗磷脂抗体的产妇进行综合治疗十分重要，因为它存在死胎和低出生体重胎儿的危险。 选择药物时应注意：（1）可引起妊娠失败的药物例如环磷酰胺和甲氨蝶呤应该避免使用；（2）抗疟药理论上对胎儿有影响，但是文献没有报道过。因此，羟氯喹可能用起来安全；（3）非甾体抗炎药是安全的，但是必须在妊娠的最后几周停用（以促进动脉导管的闭合）；（4）强的松是安全的，因为除罕有新生儿肾上腺的抑制发生外，没有发生过胎儿缺陷的报道。皮质激素对产妇的不良反应可能可以通过低盐饮食（以防发生体重增加和高血压）、运动（以防骨丢和忧郁症出现）和补钙（以防骨质疏松）来控制；（5）硫唑嘌呤可谨慎地使用。 有明显狼疮肾炎的患者应该用大剂量的强的松，并适当选用抗高血压药物（如肼苯哒嗪，甲基多巴，钙通道阻滞剂，但应避免使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂或一些-受体阻滞剂）。出现血小板减少时应积极寻找原因，包括抗血小板抗体，毒血症以及抗磷脂抗体。治疗包括大剂量强的松和静脉输入免疫球蛋白。 对抗磷脂抗体阳性的患者应遵循以下原则：（1）抗磷脂抗体阳性患者必须用肝素（10,000～12,000IU，bid，尤其是在第12周到第32周）皮下注射，加用小剂量的阿司匹林(81mg/d)。（2）如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，应该在下一胎试用静脉输入免疫球蛋白（0.4 g/kg/d，每月连续5次）。（3）如果静脉输入免疫球蛋白不起效，再下一胎可试用强的松(20～40mg/d)和小剂量的阿司匹林。抗磷脂抗体综合征的患者应该通过超声仪在妊娠早期仔细监测，并且，在20周开始监测胎儿的心率。有静脉内血栓形成病史的妇女应该行抗凝治疗几个月直到分娩。

类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的传统治疗药物主要有三种：第一，是给患者服用非甾体类抗炎药，这类药物主要起消炎止痛作用，近期效果比较好，但是不能防止或减缓关节变形，而且对胃肠道的损害比较严重，久服之后容易产生胃出血和胃溃疡。第二，是给患者服用激素类药物，如强的松、泼尼松、地塞米松等。这些药同样也不能防止或减缓关节变形，一般服药五年、十年以后，患者仍然可能出现关节变形甚至瘫痪。而且，长期吃激素类药物，会大大增加患者骨质疏松和骨折的风险，并加重糖尿病和高血压等疾病。过去在治疗青少年类风湿关节炎和强直性脊柱炎时就常用激素，结果，很多青少年的生长发育都停止了，长不高，长不大。第三，就是用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等慢作用抗风湿药物，此类药物起效比较慢（一般要服用3~6个月才能起效）、虽然能够有效地改善病情、减缓和防止关节变形， 但不是每个病人对每一种药都会有明显效果。需要针对每位患者的用药情况摸索出他对哪一种药物有效，用多大剂量比较合适，同时这些药物对血液、肝脏系统有一定影响，服药期间须定期检查。 因此，许多患者病急乱投医，相信所谓偏方的疗效，不仅花了钱没有好的疗效，而且造成了药物副作用，错失了正规治疗的最佳黄金时期。目前几乎没有能够把类风湿关节炎和强直性脊柱炎治断根的偏方、秘方，所谓“治断了病根” 的个别传奇病例大部分都不是真正的类风湿关节炎和强直性脊柱炎，越是宣称“效果好”的偏方， 越有可能掺有激素或非甾体类抗炎药。 类风湿关节炎和强直性脊柱炎都是病因尚不清楚的自身免疫性疾病，用针灸、理疗等传统方法可能只对一小部分轻症患者有一定效果，但对相当大部分的类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者可能收效甚微。 科学研究表明，患者体内有一种称之为“肿瘤坏死因子”的炎症物质增多是导致类风湿关节炎和强直性脊柱炎发病和加重的罪魁祸首之一。近几年在国外广泛应用了三种消灭“肿瘤坏死因子” 的生物制剂来治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，不仅可以有效防止关节和脊柱破坏变形的发生，而且比过去常规使用的化学药品的疗效要好得多，而且还要安全得多，副作用要小得多。这些生物制剂的治疗作用好象是“定点爆破”或“生物导弹”，“炸死”肿瘤坏死因子、阻止它们传递疾病“火种”，使疾病扩散蔓延的作用，因而患者体内的病情活动就更容易得到控制。目前，生物制剂已在全球有近10年的安全使用经验，被证明能抑制关节组织损害、骨侵蚀、及改善患者的活动能力。现在全球已有85个国家和地区超过九十万患者接受了该药的治疗。在西方国家几乎有80%的强直性脊柱炎患者都在用生物制剂治疗。 我国应用生物制剂治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎己经有三年的时间，所获得的疗效非常令人振奋。有些患者甚至用一次就感觉到了明显的疗效，用2~8周后症状就几乎完全消失，患者可以开心地出外旅游。患者重新获得了云开雾散、重见蓝天的好心情，医生也更加信心十足地面对病人。但是，现代的生物制剂对已经发生了变形和残疾的关节和脊柱仍然无法有效地修复，只有在疾病的早期、关节的骨骼结构发生破坏和损害之前进行治疗才能取得较好的效果。一般认为，在发病后最初的半年至一年是治疗的最佳时期。现在医学研究证明如果能在这段最佳的治疗窗口期给予生物制剂治疗半年至一年，有一小部分患者甚至可以在今后三年以上的时间内不用吃药打针，关节炎和脊柱炎也不会复发，达到所谓“治断病根”的疗效。这类生物制剂特别给青少年类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者带来了福音，使他们能够不用激素也治好病。 遗憾的是生物制剂的治疗费用很昂贵，如果给予充足剂量或大剂量的治疗，成年人持续一年的费用在10万元左右。不过，如果将生物制剂和甲氨蝶呤片剂等慢作用抗风湿药物同时使用，不仅疗效能进一步提高，而且患者也比较容易在3~6个月以后停用生物制剂，单用甲氨蝶呤片剂等慢作用抗风湿药物维持疗效，不让病情复发，这样就能够减轻经济负担，让更多的患者能够承受得起。

为什么阴天下雨关节会疼痛？现代研究认为，风湿病患者关节及周围血管神经功能不健全，血管舒张、收缩缓慢且不充分，皮温升降迟缓，周围微小血管舒缩障碍、麻痹，因而对气候的变化不能适应。潮湿时，湿度增高的刺激使关节的神经敏感性增强；寒冷时，血流缓慢，血液内肾上腺素含量升高，球蛋白凝聚，致使关节腔内的滑液粘稠度增高，加大了关节活动时的阻力；阴天、刮风或下雨时气压降低，可使关节组织间隙液体积聚，导致细胞内压及关节腔内压相对增高，以上诸多因素引起关节疼痛加剧和肿胀

类风湿性关节炎（RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，表现为慢性、进行性，以全身多个关节（尤其是手、足小关节）对称性肿胀，疼痛为主要表现，常伴有明显的晨僵、严重者引起全身的关节肿胀疼痛及畸形，甚至无法活动，生活不能自理而造成残疾。一般类风湿病人的骨破坏75%以上发生在起病的前1-2年，故应提倡发现症状后早期诊断，及时积极治疗，以防致残。因此，我们都知道类风湿的危害，更应该理解该病患者的痛苦，但类风湿并不可怕，只要积极正确治疗，多数病情可缓解甚至稳定而不发。下面介绍几种类风湿性关节炎患者注意点，或许会给患者带来一定益：（1）急性活动性类风湿患者，应该卧床休息，通过治疗急性炎症消失后，要进行适应身材体情况的锻练。活动量可以按照活动后的反应来进行调整。如在活动后关节疼痛加重，说明活动已过度，应作适当调整。活动量应由小到大、活动时间由短到长、活动次数由少到多。通过活动达到增强体质、振奋精神、维持关节活动、改善关节功能以及避免出现关节挛缩、强直和肌肉萎缩的目的。因人而宜,锻炼时，切勿超过自己的耐受力，适可而止，活动量应逐步增加，循序渐进。（2）类风湿性关节炎是一种慢性消耗疾病，再加上一些抗风湿药可能对消化道产生不良刺激，会引起食欲不佳，导致人体所需的营养素及蛋白吸收不足，出现营养不良及贫血等。困此患者在饮食中有必要补充蛋白质、多种维生素等。出现贫血可以食用红枣、动物肝脏、瘦肉等。对骨质疏松明显的患者，除了增加蛋白之外，还应增加维生素D和钙。急性活动期如出现关节红肿热痛时，辛辣刺激性及油腻食物均不应多食，久病胃肠不适者，如有水肿或血压高并发症时，还需要适当控制水分和盐的摄入。所谓类风湿患者的忌口问题，不要太严格，如果吃了某种食品引起关节明显肿痛的话，那该病人就不要吃这种食品，其他还是以营养为重。（3）类风湿性关节炎大约有90%的患者对气候变化敏感。在阴天、下雨、刮风或受到寒冷、潮湿的刺激时，关节局部的肿胀和疼痛可加重。有些患者的病情变化与季节有关，因此要重视气候、季节对疾病的影响，做到四时而调寒温，预防为主，注意避寒、保暖。夏天要慎用空调，空调温度不能开得太低，吹电扇风要柔和，以防加重病情。(4)病人要减轻精神负担，正确对待疾病，保持乐观。治疗类风湿的药大多起效缓慢，通常需1-2月方可见效，所以患者切记不可性急。当今还没有发现那种特效药能够几天就控制类风湿。尤其是急性活动期患者，病情一时不能控制，情绪切忌急躁。我们在治疗实践中体会到，病人的主观努力、正确的治疗和治疗的连续性是保证类风湿关节炎治疗成功的三大要素。俗话说得好，三分吃药，七分调养。因此，类风湿病人自己是最好的医生。

多发性肌炎和皮肌炎病人经多项检查如已排除肿瘤，可首选糖皮质激素治疗，一般成人剂量为强的松30-100毫克／天，1次或分次服用。重症病例可采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。激素应维持1-3个月或在血清肌酶下降至正常、肌力接近正常时减量，以免病情反复。对糖皮质激素不敏感或有禁忌情况时，可减少其用量，加用免疫抑制剂氨甲喋呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素或霉芬酸酯等。由于免疫抑制剂对血液系统、肝、肾有毒副作用，所以用药期间要注意复查血像和肝肾功能。治疗多发性肌炎和皮肌炎的其他药物有氯喹、羟氯喹等。中药雷公藤也有一定疗效。对于伴有发热病人应注意寻找感染病灶，必要时加用抗生素。具体使用哪种药物以及药物的增减应根据病情由医生决定。本病大部分为慢性渐进性，2-3年趋向恢复，预后较好。儿童较成人预后好；伴恶性肿瘤的老年病人或有严重心肺损害者预后差